Colestasis inducida por anabólicos: reporte de caso y revisión de la literatura / Anabolic-induced cholestasis: case report and literature review

La función metabólica y de excreción está determinada principalmente por la actividad hepática, esto predispone al hígado a lesión inducida por toxicidad, en donde la disfunción es mediada directa o indirectamente por xenobióticos y/o sus metabolitos. La enfermedad hepática inducida por fármacos (DILI) es una condición poco frecuente, que se relaciona hasta con el 50% de las insuficiencias hepáticas agudas, y de ahí su importancia. La lesión directa puede estar dirigida a hepatocitos, conductos biliares y estructuras vasculares; no obstante, diferentes xenobióticos pueden interferir con el flujo de bilis mediante el bloqueo directo de proteínas de trasporte en los canalículos. Actualmente no existen marcadores absolutos para el diagnóstico de esta entidad y las manifestaciones clínicas pueden ser variables, desde el espectro de alteraciones bioquímicas en ausencia de síntomas, hasta insuficiencia hepática aguda y daño hepático crónico, por lo cual es principalmente un diagnóstico de exclusión basado en evidencia circunstancial. A partir de esta inferencia, se han desarrollado escalas y algoritmos para evaluar la probabilidad de lesión hepática inducida por medicamentos, tóxicos, herbales o suplementos. En la mayoría de los casos, es característico que la condición del paciente mejore cuando se elimina el fármaco responsable del daño. Aunque el patrón colestásico generalmente tiene mejores tasas de supervivencia en comparación con otros patrones, también se asocia con un alto riesgo de desarrollar enfermedad hepática crónica o ser el desencadenante de manifestaciones inmunológicas en el hígado. Se presenta el caso clínico de un paciente con patrón colestásico de DILI por uso de esteroides anabólicos.

Metabolic and excretory function is determined mainly by liver activity which can make this organ susceptible to toxic injury, where dysfunction is directly or indirectly mediated by xenobiotics and/ or their metabolites. Drug-induced liver disease (DILI) is a rare condition, which is associated with up to 50% of acute liver failure, and hence its importance. Direct injury can be directed to hepatocytes, bile ducts, and vascular structures, however, different xenobiotics can interfere with bile flow by directly blocking transport proteins in the canaliculi. Currently there are no definite markers for the diagnosis of this condition, and clinical manifestations can be variable, including biochemical changes in the absence of symptoms to acute liver failure and chronic liver damage, which makes it mainly an exclusion diagnosis based on clinical evidence. Scales and algorithms have been developed to assess the probability of drug, toxic, herbal, or supplement-induced liver injury. In most cases, the patient's condition typically improves when the drug responsible for the injury is removed. Although the cholestatic pattern generally has better survival rates compared to other patterns, it is also associated with a high risk of developing chronic liver disease or acting as a trigger for immune disorders in the liver. The clinical case of a patient with a cholestatic pattern of DILI due to the use of anabolic steroids is presented.

Embarazo y lesión hepática inducida por medicamentos. Reporte de un caso y revisión de la literatura / Pregnancy and drug-induced liver injury. Case report and literature review

La lesión hepática inducida por medicamentos o DILI (del inglés, Drug-Induced Liver Injury) es una condición relativamente rara, y más aún durante el embarazo. Usualmente es subdiagnosticada, y cuando se presenta en nuestro medio, pocas veces es notificada a los sistemas de registros nacionales, con un importante subregistro a nivel nacional y de Latinoamérica. Su forma de presentación clínica, tiempo de latencia, patrón de lesión hepática y reacciones idiosincráticas dificultan el diagnóstico oportuno, así como la ausencia tanto de pruebas diagnósticas objetivas, como de cambios histológicos patognomónicos que confirmen esta entidad. Se presenta el primer caso reportado en la literatura de una mujer en primer trimestre de gestación, quien cursó con DILI secundario al uso de tionamidas por sospecha clínica de hipertiroidismo.

Drug-induced liver injury (DILI) is a relative rare condition among general population and among pregnant women. It is usually underdiagnosed, and when identified, it is rarely notified to the national registry systems, especially locally, and in general in Latin America. Clinical presentation, time before symptom onset, patterns of liver injury and idiosyncratic reactions make an early diagnosis difficult, as well as the absence of diagnostic tests or histological changes that are unique to this pathology to confirm the diagnosis. We present the first case reported in the literature of a woman, who during the first trimester of pregnancy presented with DILI, secondary to the use of thionamides due to suspected hyperthyroidism.

Falla hepática subaguda secundaria a hepatotoxicidad severa por medicamentos: reporte de caso / Subacute liver failure secondary to severe drug-related hepatotoxicity: case report

La falla hepática aguda es una patología rara con una mortalidad alta y causas variadas, entre ellas, la hepatotoxicidad secundaria al uso de medicamentos, con un diagnóstico diferencial difícil, en particular en presencia de polifarmacia. Esta patología se asocia con falla orgánica multisistémica que puede hacer necesario el trasplante hepático si no se logra la estabilización del paciente. Se presenta el caso de una mujer de 50 años con un cuadro de 6 semanas de evolución, consistente en dolor en hipocondrio derecho, náuseas e ictericia generalizada, quien presentó falla hepática aguda de tipo subagudo que finalmente requirió trasplante hepático. Se describe el abordaje diagnóstico hacia la identificación de una etiología medicamentosa probable por el uso de amiodarona, con la evolución positiva de la paciente después de 3 años de seguimiento postrasplante.

Acute liver failure is a rare disease with high mortality and a multitude of causes, including drug-induced liver injury, with a difficult differential diagnosis, particularly in the presence of polypharmacy. This pathology is associated with multisystemic organic failure which may require liver transplantation if patient stabilization is not achieved. We present the case of a 50-year-old woman with a 6-week history of right upper quadrant pain, nausea and generalized jaundice, who presented subacute liver failure which ultimately required liver transplantation. We describe the diagnostic approach towards the identification of a probable drug-related cause, due to the use of amiodarone, with a positive outcome for the patient after 3 years of post-transplant follow-up.

Medicamentos causantes de hepatotoxicidad en el embarazo: revisión estructurada / A Structured Review of Hepatotoxic Medicines during Pregnancy

Objetivo: identificar los medicamentos y determinar las principales características asociadas con hepatotoxicidad por medicamentos en el embarazo. Método: revisión estructurada en PubMed/Medline, EMBASE y Web of Science utilizando los términos: Drug induced liver injury OR Hepatotoxicity AND Pregnancy. La búsqueda incluyó artículos en inglés, español, humanos, entre 2005 y 2015, con información sobre hepatotoxicidad por medicamentos en el embarazo. Fueron excluidos los artículos sin relación con embarazo o hepatotoxicidad, asociados con otras causas de enfermedad hepática o con hepatotoxicidad por otras sustancias. La información del medicamento y las características de los pacientes fueron registradas en una tabla. La probabilidad de la aparición de hepatotoxicidad fue valorada y agrupada en tres categorías: definida, probable y posible; para algunos medicamentos fue determinada por el método RUCAM. Resultados: fueron identificados 488 artículos, de los cuales 46 fueron seleccionados. Fueron identificados también 12 medicamentos (acetaminofeno, alfametildopa, labetalol, metotrexato, saquinavir, nevirapina, propiltiouracilo, metimazol, carbimazol, nitrofurantoína, ácido acetilsalicílico y piperidolato) con probabilidad de causar hepatotoxicidad en el embarazo. Algunas características asociadas con los fármacos fueron: tiempo de aparición de las reacciones, semanas de embarazo (3-36), factores de riesgo (edad y enfermedades crónicas), manifestaciones clínicas (elevación de transaminasas, prurito, ictericia) y desenlaces (trasplante de hígado, muertes materna y fetal). Conclusión: los medicamentos acetaminofeno, alfametildopa, labetalol, metotrexato, saquinavir, nevirapina, propiltiouracilo, metimazol, carbimazol, nitrofurantoína, ácido acetilsalicílico y piperidolato podrían causar hepatotoxicidad en pacientes embarazadas. Además de la dosis y del tiempo de exposición al fármaco, la edad y el tiempo de gestación podrían influir en la presentación y gravedad de la hepatotoxicidad

Objective: The aim of this study is to identify hepatotoxic drugs and determine the main characteristics of drug hepatotoxicity in pregnancy. Method: We conducted a structured review of PubMed/Medline, EMBASE and Web of Science using the terms “Drug induced liver injury” OR Hepatotoxicity AND Pregnancy. The search included articles in English and Spanish with information on hepatotoxic drugs in pregnancy that were posted between 2005 and 2015. Items not related to pregnancy or hepatotoxicity or which were related to other causes of liver disease or to hepatotoxicity due to other substances were excluded. Drug information and patient characteristics were recorded in a table. The probability of occurrence of hepatotoxicity was assessed and grouped into three categories: defined, probable, and possible. The categories of some drugs were determined with the RUCAM method. Results: We identified 488 articles of which 46 were selected. Twelve agents that are potentially heaptotoxic for pregnant women were identified: acetaminophen, alpha-methyldopa, methotrexate, methotrexate, saquinavir, nevirapine, propylthiouracil, methimazole, carbimazole, nitrofurantoin, acetylsalicylic acid and piperidolate. Some characteristics associated with the drugs were time of reaction onset, weeks of pregnancy (3-36), risk factors (age and chronic diseases), clinical manifestations (elevation of transaminases, pruritus, and jaundice) and outcomes (liver transplantation and death of mother and/or fetus). Conclusion: Acetaminophen, alpha-methyldopa, labetalol, methotrexate, saquinavir, nevirapine, propylthiouracil, methimazole, carbimazole, nitrofurantoin, acetylsalicylic acid and piperidolate can cause hepatotoxicity in pregnant patients. In addition to dosage and exposure time, patient age and gestation time can influence presentation and severity of hepatotoxicity

Hepatotoxicidad: patrón colestásico inducido por fármacos / Hepatotoxicity: A Drug-Induced Cholestatic Pattern

La enfermedad hepática inducida por fármacos (DILI) es una condición poco frecuente; sin embargo, explica el 40%-50% de las insuficiencias hepáticas agudas. Su patrón es colestásico en un 20%-40%, causado por la inhibición de los transportadores que regulan la síntesis biliar; esta reducción en la actividad es mediada directa o indirectamente por los medicamentos y sus metabolitos, por polimorfismos genéticos y otros factores de riesgo del paciente. Sus manifestaciones van desde las alteraciones bioquímicas en ausencia de síntomas, hasta la insuficiencia hepática aguda y el daño hepático crónico. Aunque no existe un examen o marcador que indique el diagnóstico absoluto de la enfermedad, se han desarrollado escalas y algoritmos que permiten valorar la probabilidad de DILI colestásica, y otras pruebas que por su complejidad y costo no son de uso rutinario. Por lo anterior, es principalmente un diagnóstico de exclusión basado en evidencia circunstancial. El patrón colestásico de DILI presenta una mejor tasa de supervivencia general pero un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad hepática crónica. En la mayoría de los casos, el cuadro del paciente mejora con el retiro del medicamento responsable del daño; la hemodiálisis y el trasplante deben considerarse solo para casos selectos. No se ha probado la eficacia de otras terapias. En este artículo se profundizará en la fisiopatología, la presentación clínica, bioquímica e histopatológica, además del diagnóstico, manejo y pronóstico de este tipo de colestasis.

Although drug induced liver disease is a rare condition, it explains 40% to 50% of all cases of acute liver failure. In 20% to 40% of the cases, the pattern is cholestatic and is caused by inhibition of the transporters that regulate bile synthesis. This reduction in activity is directly or indirectly mediated by drugs and their metabolites and/or by genetic polymorphisms and other risk factors of the patient. Its manifestations range from biochemical alterations in the absence of symptoms to acute liver failure and chronic liver damage. Although there is no absolute test or marker for diagnosis of this disease, scales and algorithms have been developed to assess the likelihood of cholestatic drug induced liver disease. Other types of evidence are not routinely used because of their complexity and cost. Diagnosis is primarily based on exclusion using circumstantial evidence. Cholestatic drug induced liver disease has better overall survival rates than other patters, but there are higher risks of developing chronic liver disease. In most cases, the patient’s condition improves when the drug responsible for the damage is removed. Hemodialysis and transplantation should be considered only for selected cases. The effectiveness of other therapies is unproven. This article will delve into the pathophysiology, biochemistry, and histopathology and the clinical presentation of the disease and will discuss diagnosis, management and prognosis of this type of cholestasis.